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ダイビング申込み

ホームページからファンダイビングをお申し込み際は、下記のフォームからご記入下さい。
ファンダイビングはリフレッシュダイビング、ビーチダイビング、ボードダイビング等がお選び頂けます。器材をレンタルされるお客様は、ダイビング料金より別途レンタル料としてを頂きます。

メンバーナンバー項目以外を全て、ご記入頂かないと確認画面に進めません。
 記入漏れのないようご記入お願い致します。(メンバーの方はメンバーナンバーをご記入下さい。)


・氏 名

※全角でご記入ください。

・メンバーナンバー

メンバーの方はご記入下さい。

・生年月日
・年 令
・性 別 男  
・住 所
・E-Mail
・TEL
・ダイビング希望日
・送迎有無 有  
・ファンダイビング
・レンタル有無 有  

レンタルの有無の[有]にチェックを入れた方は、
右より必ず、 レンタルする器材をお選び下さい。

器材を複数レンタルしたい場合は、
コントロールボタン + マウスクリック
[MACの場合コマンド + マウスクリック]
で、複数選択が可能です。

 

・サイズ

レンタルを有無に[有]とお答えした方は、ご記入下さい。

・身 長   cm
・体 重   kg
・足のサイズ cm
・備 考

現在のランク(指導団体)、経験本数等をご記入下さい。

ご記入が終わりましたら、“確認画面へ”ボタン押して、確認画面へお進み下さい。