ダイビング申込み

ホームページからファンダイビングをお申し込み際は、下記のフォームからご記入下さい。
ファンダイビングはリフレッシュダイビング、ビーチダイビング、ボードダイビング等がお選び頂けます。器材をレンタルされるお客様は、ダイビング料金より別途レンタル料としてを頂きます。

※メンバーナンバー項目以外を全て、ご記入頂かないと確認画面に進めません。
記入漏れのないようご記入お願い致します。(メンバーの方はメンバーナンバーをご記入下さい。)

氏名 ※全角でご記入ください。
メンバーナンバー メンバーの方はご記入下さい。
生年月日
年齢
性別
住所
Eメール
TEL - -
ダイビング希望日
送迎
ファンダイビング
レンタル
レンタル器材
サイズ ・レンタルを有無に[有]とお答えした方は、ご記入下さい。

身 長    cm
体 重    kg
足のサイズ  cm

備考 現在のランク(指導団体)、経験本数等をご記入下さい。

 

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